La campagne électorale provinciale de mars 2014 nous permet d’entendre la position des partis politiques sur la santé, au Québec.

Il y est entre autre question de financement axé sur les patients. Il s’agit de payer les hôpitaux pour chacun des actes posés au lieu du modèle actuel où un énorme montant forfaitaire est versé à l’hôpital. La logique veut qu’en rémunérant l’acte, le patient en aura plus pour son argent.

Le Québec a tout intérêt à évaluer ses alternatives en matière de financement de la santé puisque le modèle actuel prend une trop grande partie de notre budget provincial (environ la moitié) et avec le vieillissement des baby-boomers, ce sera encore pire. Le financement axé sur les patients pourrait-il nous aider à bien soigner les gens sans se saigner, financièrement?

Peut-être…

Voici quelques extraits d’un rapport intitulé “L’accès aux services chirurgicaux, un programme élargi et intégré” écrit par le Groupe d’experts pour un financement axé sur les patients qui a été annoncé à l’occasion du discours sur le budget du 20 mars 2012. En novembre 2012, le mandat du groupe fut précisé afin que l’accent soit mis sur l’étude de formules de financement centrées sur les patients.

Le 20 février 2014, le groupe d’experts a déposé son rapport au terme de 21 mois de travaux au cours desquels des individus et des organismes ont été invités à échanger leurs points de vue sur les différents enjeux du financement axé sur les patients et à discuter des aspects particuliers de son implantation, de son expérimentation ainsi que de sa généralisation.

Le premier extrait met le financement axé sur les patients en contexte:

chirurgies-au-quebecLes recommandations du groupe d’experts visent ainsi à faire évoluer le Programme d’accès à la chirurgie afin de mieux l’arrimer aux grandes orientations d’un système de santé performant que sont l’accès aux soins, la pertinence et la qualité des soins, l’équité et l’efficience dans la prestation de services.

L’approche recommandée pour atteindre cet objectif s’articule autour des points centraux suivants:

  • inclure dans la formule de financement des considérations de qualité et d’accès aux soins;
  • à terme, financer la totalité de la trajectoire de soins, et effectuer ce financement sur la base de la trajectoire complète de soins d’un patient plutôt que sur la base de chacune de ses étapes;
  • élargir l’étendue du programme afin qu’il couvre la quasi-totalité de la production chirurgicale;
  • se doter d’une stratégie nationale de la chirurgie afin d’accroître l’efficacité et la cohérence des actions;
  • adopter une approche pragmatique et implanter le PAC+ graduellement, en commençant l’expérience en utilisant les données et les conditions existantes, et en effectuant de nouvelles transformations au fur et à mesure que les conditions nécessaires seront mises en place.

Il y a donc une intention de financer les actes mais aussi de les intégrer dans un tout.

Ça donne l’impression que le système actuel de financement global pourrait demeurer valable si seulement les hôpitaux avaient un meilleur contrôle sur les actes qui y ont cours, en ce moment.

Mais…

La situation semble être tellement hors de contrôle que la seule façon de ramener un tant soit peu de légitimité à l’usage qui est fait des budgets, dans leur ensemble, c’est de forcer l’introduction du paiement à l’acte ce qui revient à dire qu’hors de la contrainte, les hôpitaux sont incapables de se prendre en main, par leurs propres moyens.

L’humain est ainsi fait qu’il en fera le moins possible pour en obtenir le plus possible, qu’importe le contexte. Il y a des exceptions à cette règle mais en santé comme ailleurs, on sent que ça suit cette logique. Ainsi, le passage à un nouveau modèle axé sur les patients se veut un outil qui forcera les hôpitaux à offrir des services aux patients plutôt que de canaliser l’argent pour d’autres usages, comme la bureaucratie.

Le groupe de travail qui se penche sur la question a été mis sur pied par le libéral Raymond Bachand qui lorsqu’interrogé sur la franchise de 200$ demandée aux contribuables pour financer le réseau de la santé a déclaré qu’il s’agissait-là d’un moyen incontournable “Tout le monde doit savoir que ça coûte cher la santé” a-t-il dit… et bien que le Parti québécois qui a pris le pouvoir en septembre 2012 avait promis de l’abolir, ils l’ont maintenue.

Raymond Bachand avait compris le fond du problème lorsqu’il a déclaré “Les Québécois veulent savoir où va leur argent si durement gagné” et c’est aussi à ce moment-là qu’était revenu dans l’actualité l’idée d’une “franchise santé”, cet espèce de ticket modérateur facturé à chaque usage du réseau de la santé. Puisque cette idée est morte au feuilleton, on se retrouve, en mars 2014, à parler d’un financement axé sur le patient parce qu’il faut trouver un moyen de faire baisser les coûts en santé et s’en prendre encore une fois au portefeuille des contribuables ne semble pas réaliste, compte tenu que celui-ci contribue déjà de manière très importante (trop, diront certains) au financement du réseau de la santé québécois.

Le groupe de travail a pondu des centaines de pages de documents qui expliquent comment on pourrait graduellement implanter le financement axé sur les patients et ça semble s’articuler de 2014 à 2018, si l’on décide de fonctionner en ce sens.

synthese-de-l-implantation-pac-2014-2018-quebec

Il faut dire “si” parce que rien n’est encore décidé.

D’ailleurs, si les citoyens veulent s’exprimer sur la question, ce serait le temps, avant que des décisions soient prises!

Il y a cependant de belles améliorations dans le réseau de la santé, notamment au chapitre des délais moyens d’attente pour une chirurgie, comme le démontre le graphique suivant:

evolution-des-delais-moyen-chirurgie-quebec

Les chirurgies générales sont un peu plus longues mais les autres types de chirurgies sont bien plus rapidement prises-en-charge. Autrement dit, le modèle actuel de financement du réseau peut connaître des amélioration au niveau de la performance, sans cœrcition règlementaire liée à un financement axé sur les patients.

Il y a aussi l’évolution de la durée moyenne de séjour par spécialité entre 2002-2003 et 2010-2011 qui s’améliore:

evolution-de-la-duree-moyenne-de-sejour-quebec

Les incitatifs financiers mis en place dans le cadre du Programme d’accès à la chirurgie (PAC) ont contribué à générer ces gains d’efficience, conjointement à d’autres facteurs tels que l’amélioration des pratiques médicales et les progrès technologiques.

Et là, on touche un point très important: les progrès technologiques.

On peut espérer que l’évolution des technologies, au cours des prochaines années, pourra engendrer d’importantes économies. Par exemple, la téléconsultation qui pourrait faciliter les échanges entre un patient et le personnel médical pourrait engendrer des économies aussi bien en temps qu’en argent. Les appareils médicaux aussi évoluent. Et que dire des technologies de reconnaissance de la parole qui pourraient assister un médecin dans sa rédaction de rapports. Tout ça fait partie de l’équation qui pourrait nous permettre d’économiser, sans diminuer l’accessibilité ou la qualité des services.

Nous sommes en Chaudière-Appalaches où l’attente est moins longue qu’ailleurs pour une chirurgie d’un jour mais qu’en est-il ailleurs?

proportion-des-patients-en-attente-2014-quebec

On remarque une grande disparité entre les différentes régions du Québec pour l’accès à une chirurgie d’un jour. En fait, c’est environ trois fois moins long de se faire opérer sur la rive-sud que sur la rive-nord de Québec. Toute une différence!

Plusieurs facteurs peuvent expliquer ces écarts interrégionaux dans l’accès, notamment la disponibilité des salles d’opération et des médecins spécialistes. Il existe également d’importantes disparités d’utilisation du financement alloué aux régions, alors que certaines agences n’ont pas adopté entièrement les paramètres prévus par le programme et ont utilisé leur propre méthode de financement en fonction de leur stratégie pour augmenter les volumes de chirurgies.

À cet égard, le groupe d’experts est d’avis qu’une configuration du financement davantage orientée vers le patient contribuera à réduire ces écarts.

Encore une fois, il semble se dégager un consensus à rapprocher le financement de l’acte livré au patient.

Il se pourrait bien que notre réseau de la santé soit capable de se prendre en main, dans une certaine mesure mais le financement axé sur le patient pourrait forcer les hôpitaux à faire un usage encore plus efficace des budgets qui leurs sont alloués.

Mais avant d’en arriver là, il faudra voir à la qualité des services offerts aux patients.

Le programme actuel n’emploie pas d’indicateurs de qualité pour déterminer le paiement versé aux établissements pour les chirurgies additionnelles réalisées.

Les expériences de financement en fonction de l’activité ailleurs dans le monde indiquent cependant l’importance de mesurer la qualité, au même titre que le suivi des volumes réalisés. La mesure de la qualité permet d’évaluer la pertinence de la production chirurgicale, tout en assurant qu’elle soit effectuée avec une préoccupation constante pour la sécurité du patient.

Par conséquent, la pertinence et la qualité des soins devraient pouvoir être mesurables dans le domaine de la production chirurgicale.

Les Québécois méritent un excellent réseau pour les assister dans leur objectif de demeurer en santé. Le système actuel fonctionne depuis environ 25 ans et là, on sent qu’il faut le moderniser pour assurer sa pérénité.

À votre avis, est-ce que le financement axé sur les patients va dans la bonne direction ou est-ce qu’on serait mieux de miser sur le système actuel en forçant les hôpitaux à se serrer la ceinture, tout en maintenant l’accès aux soins et leur qualité?